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丙型病毒性肝炎

简称为丙型肝炎、丙肝,是一种由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的病毒性肝炎,主要经输血、针刺、吸毒等传播,据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为3%,估计约1.8亿人感染了HCV,每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。丙型肝炎呈全球性流行,可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)。未来20年内与HCV感染相关的死亡率(肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡)将继续增加,对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。

基本信息

中文名:丙型病毒性肝炎

英文名:viral hepatitis C  (HCV)

别名:丙肝、丙型肝炎

病原学:丙型肝炎病毒简称为HCV,在病毒分类上属于正链RNA病毒,早期被认为是造成非A非B病毒型肝炎(non-A, non-B viral hepatitis)的主要致病因子之一。

传染病:是

潜伏期:2周到6个月,平均40天

传染性  

传播途径  血液传播,性传播,母婴传播

并发症:肝癌、肝硬化、内分泌疾病、上消化道出血、皮肤病等

疫苗预防:是

就诊科室:传染科


病因

丙型肝炎病毒感染是致病根本原因,在外界因素的影响下,如饮酒,劳累,长期服用有肝毒性的药物等,可促进病情的发展。丙肝的病理改变与乙肝极为相似,以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生,严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。

HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种,病毒因素包括病毒的基因型、复制能力、病毒多肽的免疫原性等;宿主因素包括人体的先天性免疫反应、体液免疫和细胞免疫反应等。饮酒、免疫抑制剂的使用等因素对HCV的感染病程也有影响。

 

HCV传播途径:接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。


HCV主要通过以下途径传播

1.血液传播

(1)经输血和血制品传播 由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV,因此,无法完全筛出HCV阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。

(2)经破损的皮肤和黏膜传播 这是目前最主要的传播方式,在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。

 

2.性传播

 

3.母婴传播

抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%,若母亲在分娩时HCVRNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

 

4.其他途径

见于15%~30%的散发性丙型肝炎,其传播途径不明。


临床表现

 

1.急性丙型病毒性肝炎

成人急性丙型肝炎病情相对较轻,多数为急性无黄疸型肝炎,ALT升高为主,少数为急性黄疸型肝炎,黄疸为轻度或中度升高。可出现恶心,食欲下降,全身无力,尿黄眼黄等表现。单纯丙肝病毒感染极少引起肝功能衰竭。在自然状态下,其中仅有15%的患者能够自发清除HCV达到痊愈,在不进行抗病毒治疗干预的情况下,85%的患者则发展为慢性丙型肝炎;儿童急性感染丙型肝炎病毒后,50%可自发性清除HCV。

 

2.慢性丙型病毒性肝炎

症状较轻,表现为肝炎常见症状,如容易疲劳,食欲欠佳,腹胀等。也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动,HCVRNA持续阳性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常,抗HCV和HCVRNA持续阳性,肝活检可见慢性肝炎表现,甚至可发现肝硬化。

 

3.肝硬化

感染HCV20~30年有10%~20%患者可发展为肝硬化,1%-5%患者会发生肝细胞癌(HCC)导致死亡。肝硬化一旦出现失代偿情况,如出现黄疸,腹腔积液,静脉曲张破裂出血,肝性脑病等,其生存率则急剧下降。

检查

1.肝功能

包括血清ALT、AST,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素,白蛋白、球蛋白,胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。

 

2.丙肝病毒抗体

抗HCV。

 

3.丙肝病毒定量

血清HCVRNA,了解丙肝病毒复制的活跃程度。

 

4.影像学

腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT或MRI检查,以了解病情损伤程度。

5.肝脏瞬时弹性波扫描

是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。

 

6.肝组织活检

是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。


抗-HCV和HCV RNA检测的意义

抗-HCV和HCV RNA检测结果可出现以下四种模式,需要进行认真分析以明确其诊断意义(见表2)。AASLD(the American Association for the Study of Liver Diseases)指南指出:

 

1、HCV RNA及抗-HCV均为阳性并伴近期ALT升高存在以下三种可能:①结合近期高危暴露史,考虑是否为急性HCV感染;②慢性HCV感染急性加重;③合并其他病原体导致急性肝炎的慢性HCV感染。

 

2、抗-HCV阳性而HCV RNA阴性提示:①HCV感染痊愈;②急性HCV感染后HCV RNA的清除期;③假阳性或假阴性结果;此时,建议4~6个月后再行HCV RNA检测以明确诊断。

 

3、抗HCV阴性而HCV RNA阳性,提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染,也有可能为HCV RNA假阳性结果,建议4~6个月后复查抗HCV和HCV RNA。

 

4、患者ALT升高而抗HCV及HCV RNA均为阴性,考虑可除外急性或慢性丙型肝炎诊断。推荐4~6个月后复查抗-HCV。 需要说明是,抗-HCV和HCV RNA不能用于确定疾病的严重性,也不能用于预测疾病的预后和进展。

 

表2. 抗-HCV和HCV RNA检测的结果解释

 

基因分型

HCV基因分型还无统一标准,因用于基因分型的部位和采用的技术方法不同,出现了各种基因分型结果,但各种基因型分类方法之间有一定的对应关系,兹举几种基因型分类法供参考

 

表1 HCV基因型各种分型之间的对应关系

 

基因型各种分型之间的对应关系

现知欧美国家多数HCV-Ⅰ型感染,而亚洲国家以Ⅱ型为主,Ⅲ型次之。Okomoto报告日本慢性丙型肝炎患者和健康献血员主要为Ⅱ型感染,分别占59.3%和82.4%,而血友病人约50%为Ⅰ型感染,原因是应用输入美国进口凝因子Ⅷ。Wang氏报告我国北京慢性丙型肝炎患者86.2%为Ⅱ型感染,Ⅲ型感染为13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染却占50%,说明不同型HCV具有一定的地区和人群分布特征。此外不同基因型感染引起临床过程和干扰素治疗反应亦表现不同,如Ⅲ型感染临床症状较重,有引起严惩肝病倾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染对干扰素治疗不敏感效果差。Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干扰素治疗效果好。

诊断

1.抗HCV

即丙肝抗体,目前诊断丙型病毒性肝炎的主要指标。但因感染HCV后抗HCV出现较慢,一般在发病后2~6个月,甚至1年才转阳,故不能作为早期诊断的方法。而且1次阴性,也不能直接否定诊断。当各型病毒性肝炎特异性标志检测阴性,临床症状及单项ALT升高,提示急性病毒性肝炎时,应考虑是否为丙型病毒性肝炎。

 

2.HCV-RNA

即丙型肝炎病毒的核糖核酸,是HCV的遗传物质,是表示体内感染HCV的直接指标。目前用PCR方法可以直接检测血中的HCV-RNA,可用于HCV感染的早期诊断。因其较丙型肝炎抗体出现早,故是丙型肝炎病原学诊断和判断传染性的一项有用的指标。

总之,对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关,已排除其他肝炎的可疑丙型病毒性肝炎患者,可进一步查HCV-RNA及抗HCV,如HCV-RNA及抗HCV均阳性或HCV-RNA单独阳性即可确诊为丙型病毒性肝炎。


鉴别诊断

主要鉴别疾病包括:其他各型病毒性肝炎:乙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎。鉴别诊断主要依据特异性血清学检查

预后

急性丙型病毒性肝炎干扰素抗病毒效果好,90%患者可获得完全应答而彻底痊愈;慢性丙型病毒性肝炎病情相对较乙型病毒性肝炎为轻,经标准抗病毒方案治疗,有机会清除病毒获得痊愈。部分患者感染20-30年后可出现肝硬化或肝癌。


防治原则

一、家庭成员间不要共用牙刷、牙杯、剃须刀等卫生用具。女性经期卫生用品应该烧掉或用一般市售消毒剂浸泡2小时再扔掉,夫妻间夫妻生活应使用安全套。如果出肌肤或某部位出血,应该用消毒剂擦干,不要污染他人用品。

二、酒是肝病患者的大忌,一定要戒酒。

三、饮食中要适当增加蛋白质和维生素。

四、生病时谨慎使用有肝脏毒性的药物。

五、注意生活检点,避免合并感染艾滋病病毒,乙肝病毒。

六、如果未接种甲型、乙肝疫苗,要及时接种,注意劳逸结合。

七、避免有毒的化学物质,如少吃含色素和防腐剂过多的食品,不吃霉变的食物和已烂的姜。


高危人群

1、1992年以前接受过输血者和接受器官移植者;

2、维持血液透析者;

3、共用过注射器;

4、未经严格消毒的牙科器械、内镜检查、侵袭性操作和针刺等;

5、静脉内注射毒品者;

6、艾滋病病毒感染者;

7、感染了丙肝病毒的母亲所生的婴儿;

8、接触过丙肝病毒阳性血液者;

9、不安全性行为者;

10、使用未经严格消毒的器具进行纹身,针灸,美容(穿耳洞等)等。



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