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肝癌

基本信息

肝癌(liver cancer)是指发生于肝脏的恶性肿瘤,死亡率较高。肝癌可分为原发性和继发性两大类。由肝脏内的细胞所引发的癌病,称之为“原发性肝癌”,由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤,称为继发性肝癌,也称“转移性肝癌”。原发性肝癌根据组织学分类可以分为“肝细胞型”、“胆管细胞型”和“混合型”。初期症状并不明显,晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。中国是乙肝大国,我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来,丙肝病人也在逐渐增加,乙肝后也会发展为肝癌。而继发性肝癌一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。

我国最常见的恶性肿瘤 已列入预防重点 发病人数占全世界病例的40%

恶性度高且病情进展快 病发后生存时间仅6个月 人称“癌中之王”

病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉毒素和烈酒等都是导致此类癌症的病因

 

肝癌是指发生于肝脏的癌症。如果是肝脏内的细胞所引发的癌病,称之为“原发性肝癌”;由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤,称为继发性肝癌,也称“转移性肝癌”。各种中胚叶肿瘤侵润到肝脏,通常称为某某肉瘤肝脏侵润,不包括在继发性肝癌之中。原发性肝癌根据组织学分类可以分为“肝细胞型”、“胆管细胞型”和“混合型”。

原发性肝癌中有85.5%属于肝细胞癌。早期症状和体征不明显或缺乏特性,有的起病时表现肝区胀痛,也有的表现急腹痛,或以转移灶症状为最早表现。诊断除根据临床表现外,尚需依靠肝功能试验、特殊的酶学检查等,除活组织检查外,以甲胎蛋白(AFP)诊断准确率最高。采用手术治疗和中西医综合治疗,肝癌的存活率有所提高。世界各地肝癌发病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亚洲沿海地区发病率较高,欧、美则较低。本病可发生于 2个月婴儿至80岁老人,最多发病年龄为4049岁。男性多发,男女之比为6:1

因其恶性度高、病情进展快,病人早期一般没有什么不适,一旦出现症状就诊,往往已属中晚期。故治疗难度大、疗效差,一般发病后生存时间仅为6个月,人称“癌中之王”。

中国是乙肝大国,我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来,丙肝病人也在逐渐增加,乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上



发病原因

原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程,受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌(转移性肝癌)可通过不同途径,如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病,研究表明,肝癌与下述因素有关:

1、病毒性肝炎,如乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎 。首先,人群中乙肝表面抗原的携带率与肝癌的发病率呈正相关。其次,从医学检验情况看,肝癌病人的血清中能检到乙肝病毒感染标志的占95%。从病理资料看,肝癌大多合并大结节性肝硬化。在我国这种肝硬化多由乙肝病毒感染所致。近年的分子生物学研究证实在肝癌细胞的DNA中整合有乙肝病毒DNA的片段。这些证据表明,乙肝病毒感染与肝癌的关系密切。在中国,慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要病因。

2、肝硬化:在中国,原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生的;在欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生的。

3、铁质沉积症。  

4、黄曲霉毒素:动物实验证明黄曲霉毒素为很强的致癌物质。广西扶绥的调查表明,食物(玉米、花生等)霉变污染的黄曲霉毒素与肝癌的发生呈正相关。在启东县以含有黄曲霉素B的玉米喂饲麻鸭,可诱发肝癌。

5、饮用水污染。大量的流行病学调查证明饮水的污染是独立于肝炎病毒和黄曲霉毒素以外的另一个肝癌危险因素。另外调查发现肝癌高发区土壤中缺硒,肝癌病人体内亦有缺硒的迹象。

6、遗传因素。

7、其他:亚硝胺、有机氯杀虫剂、偶氮芥类等均为值得重视的致癌因素。中华分支睾吸虫刺激胆管上皮,也可产生胆管细胞癌。目前一般认为,慢性乙肝病毒持续感染是肝癌发生的促进因素,使之对黄曲霉毒素等致癌物质敏感,在小剂量刺激下导致癌变。

8、生鱼和烈酒:许多人都有吃生鱼的爱好,且多数鱼都是河塘鱼,未煮熟时带有肝病寄生虫,这些寄生虫进入身体后可以引起肝脏损伤,长此以往可以引起癌变。有人认为喝烈酒能够杀毒,其实这更加剧了癌变的可能。此外,饮酒可以引起酒精肝、肝炎等肝脏疾病,这些疾病都有癌变的可能,因此酒精是肝癌发生的一大诱因。

9、基因突变:近年来,还有人认为,环境中的突变原和病毒作用激发肝细胞分裂反应途径的活化,引起细胞的点突变和基因易位,是加速癌细胞增殖的可能因素。


转移方式

()肝癌最早在肝内转移, 很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞,可引起或加重原有门静脉高压。

()肝外转移

1、血行转移:肝内血行转移发生最早,也最常见,可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶,门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水,肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环,发生肝外转移,以肺转移率最高,还可血行转移至全身各部,以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。

2、淋巴转移:局部转移到肝门淋巴结最常见,也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结,胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。淋巴转移仅占转移总数的12.6%

3、种植转移:偶尔发生,如种植于腹膜后形成血性腹水,女性尚可有卵巢转移癌。肝癌的转移途径及部位?

4、直接浸润:肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润,但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官,如膈、胃、结肠、网膜等。

 


病理和分类

形态及分类

肝癌

肝癌图册

肝癌结节外观多数呈球状,边界不甚规则,肿瘤周围可出现“卫星结节”。肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色,部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色,亦可因含较多胆汁而显绿色,或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部。癌结节质地与组织学类型有关,实体型癌切面呈均质、光滑且柔软;梁状型癌切面则干燥呈颗粒状;胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密。肝癌体积明显增大,重量可达20003000g,不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大,重量可达7000g以上。多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化,部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成。

肝癌病理学分型

一般分为:

① 块状型。直径在5cm以上;

② 巨块型。直径在10cm以上,可呈单块、多块和合块状,占23%。

③ 结节型。癌结节直径在5cm以下,可有多个结节,64

④ 弥漫型癌结节弥散分布,12.4%。

⑤ 小癌型。指单结节小于3cm,1.93%。

 

组织学分型

1、肝细胞癌:癌细胞起源于肝实质细胞。分化较好者,癌细胞类似肝细胞,分化差者,癌细胞异型性明显,呈多边形,胞浆丰富,呈颗粒状,明显嗜酸性染色,有时可见胆汁小滴,胞核大深染,可见多核分裂,癌细胞排列呈条索状或巢状,其间血窦丰富,无其他间质。此型最常见,约占肝癌的80%90%

2、胆管细胞癌:癌细胞起源于肝内胆管上皮。其组织结构多为腺癌或单纯癌。癌细胞较小,胞浆清晰透明,胞浆中无胆汁,形成大小不一的腺腔,间质多而血窦少。此型比较少见。

3、混合型肝癌:癌组织中既有肝细胞癌又有胆管细胞癌结构。此型最少见。此外,近年来还发现有些少见类型肝癌,如透明细胞型、巨细胞型、硬化型、纤维板状层型。这些类型肝癌预后均较好。

4、肝母细胞瘤。

5、纤维板层型肝癌 。

 

肉眼分型

肉眼可分为3种类型:

1、巨块型:癌组织呈大块状,可是单块也可呈多块,或由多数癌结节融合的块状;肿块直径在5cm以上,如大于10cm则属巨块型。癌块质地较软,中心部常有出血坏死,癌组织周边常有散在的卫星状癌结节。本型以右肝叶多见,占肝癌23%以上,适合做肝动脉栓塞化疗,尚未出现卫星病灶的早期肝癌可考虑手术切除。

2、结节型:可见多数癌结节分散于肝右叶和肝左叶,直径由数毫米至数厘米不等,以35cm为多。结节与周围界限不甚明确,被膜下的癌结节向表面隆起至肝表面凹凸不平。此型最为常见,约占全部肝癌病例的64%,由于结节较多,手术不易根除,宜做肝动脉栓塞化疗。

3、弥漫型:为多数从米粒至黄豆大小结节弥散分布于全肝脏,呈灰白色,质硬,肉眼难将其与增生的假小叶区分。此型约占12.4%,亦不适合手术化疗,可考虑肝动脉栓塞化疗等。




分期

为了选择治疗方案,评价治疗效果和评估病人的预后,对于肿瘤常常需要制定一个统一的分期标准以利执行。但对于肝癌来说,目前尚无一个十分满意的分期方法。兹将我国通过的和国际抗癌联盟推荐的两种分期方法介绍如下:

一、我国通用的肝癌临床分期方法

1期:无明确的肝癌症状与体征者。

2期:介于1期与3期之间者。

3期:有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。

这个分期中1期即早期,1期肝癌大多能做手术切除,并预后较好。3期即晚期,无手术切除的指征,预后亦明显地差。

 

二、国际抗癌联盟推荐的TNM分期法

1987年国际抗癌联盟在第四版的《恶性肿瘤TNM分类》一书中列出了肝癌的TNM分期,其内容如下:

T    原发肿瘤

TX   原发肿瘤不明。

T0   无原发肿瘤的证据。

T1   孤立的肿瘤,最大直径小于等于2cm,无血管侵润。

T2   孤立的肿瘤,最大直径小于等于2cm,但伴血管侵润;或孤立的肿瘤,最大直径大于2cm,不伴血管侵润;或局限于一叶的多发肿瘤,最大瘤结节直径小于2cm,无血管侵润。

T3   孤立的肿瘤,最大直径大于2cm,伴血管侵润。

T4   多发肿瘤超过一叶;或肿瘤侵犯门静脉及肝静脉的主要分支。

N    区域(肝十二指肠韧带)淋巴结

NX   区域淋巴结不明。

N0   无区域淋巴结转移。

N1   区域淋巴结转移。

M    远处转移

MX   远处转移不明

M0   无远处转移。

M1   远处转移。


鉴别

1、继发性肝癌:继发性肝癌与原发性肝癌比较,继发性肝癌病情发展缓慢,症状较轻,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶,甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外,一般多为阴性。

2、肝硬化:肝癌多发生在肝硬化的基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。

 3、活动性肝病:以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测。

4、肝脓肿:表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现,白细胞数常升高,肝区叩击痛和触痛明显,左上腹肌紧张,周围胸腔壁常有水肿。

5、肝海绵状血管瘤:该病为肝内良性占位性病变,常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定,B型超声及肝血管造影。

6、肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现极似原发性肝癌。

为什么肝癌多晚期发现

1、起病隐匿: 肝癌早期基本无自觉症状,常规物理查体亦无阳性发现,此时如非病人定期做有关的影像学等检查,则无法发现、诊断肝癌。

 2、肝癌早期症状的多样性及非特异性:这些症状常常不引起患者注意,即使引起注意,由于这些症状多无特异性,大多不考虑肝癌的可能。肝癌早期症状常轻微、多样但无特异性。如上腹胀痛、发热、乏力、腹泻、食欲不振等,少数病人则表现为转移灶的症状,如肺及胸摸转移表现咳嗽、咯血、胸痛、侵犯胰腺出现腰背疼。

 3、患者的健康意识不强:如果能够定期体检,就可以早发现、早诊断、早治疗了。但是事实上能定期体检的人不多。所以肝癌高发区的人群,自然人群特别是高危人群,如35岁以上有慢性肝炎、肝硬变等慢性肝病患者,应增加保健、查体意识。

 4、医疗方面的原因:一些较偏远地区,医疗条件较差,诊断手段落后也是不能及时诊断的原因之一。由于肝癌表现的多样化,有学者按临床表现将其分为普通、硬化、潜伏、高热、转移、肝炎、急腹症、淤胆及其他等九种类型,足见其临床表现的复杂及缺乏特异性,因此医师要有足够的警惕亦,以免误诊。

 5、被背景疾病所掩盖:某些病人的畏惧癌症的心理状态,则更加容易延误诊断。肝癌病人常伴有肝炎及肝硬化,因此病人的一些临床表现如黄疸、腹水、乏力、腹痛等常被认为是既往疾病的表现。


临床表现

肝癌 的典型症状和体征一般出现在中、晚期,主要有肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。原发性肝癌的症状表现主要有:肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。

早期肝癌症状如下:

 第一:不明原因的发热及水肿。

 第二:常时间乏力、突然消瘦。

 第三:腹部闷胀、恶心、呕吐、食欲明显减退。

 第四:腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不适感等。

 中晚期肝癌症状如下:

 1、肝区疼痛,多呈持续性肿痛或钝痛,肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈,疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂,坏死的癌组织及血液流入腹腔时,可突然发生剧痛,从肝区延至全腹;产生急腹症的表现,如出血多,可致休克晕厥。

 2、肝肿大肝呈进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满,如癌位于膈面,则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管,可在相应腹壁区听到吹风样杂音。

 3、黄疸晚期出现,一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管,或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。

 4、肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。(考生要牢记多是漏出液还是渗出液,可相应复习渗出液和漏出液的鉴别这一知识点)。可有血性腹水,多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。

 5、恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等,少数肝癌者,可有特殊的全身表现,称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见,其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。(什么是伴癌综合征,很重要的名词解释)

 6、转移灶症状肝内血行转移早,多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状,胸腔转以移右侧多见,可有胸水征。

 肝癌晚期死前症状

晚期肝癌患者死前会出现以下几种症状

1、呼吸困难:是肝癌晚期病人比较难以处理的症状,严重的呼吸困难易造成恐惧,而恐惧本身又加重呼吸困难,若没有及时处理易造成休克死亡。中医中药治癌可减轻病人的症状和痛苦,提高生存质量,延长生命,降低癌症的死亡率。

2、肝性昏迷:常为肝癌终未期的表现,消化道出血、继发感染、大量利尿剂、电解质紊乱等常可诱发肝性昏迷,因而在肝癌晚期应特别注意。

3、肝区疼痛:肝癌晚期的正常组织会受到肿瘤的破坏和浸润,引起对邻近的神经根受到压迫和破坏,局部组织缺血坏死,血液回流受阻,骨与骨膜受到浸润均可造成疼痛。因而,疼痛是肝癌晚期病人最常见的症状。

4、严重恶心呕吐:是肝癌晚期病人常见的症状,可能是治疗造成的的副作用,也可能是癌症侵犯消化或神经系统而造成的,其症状往往比癌症疼痛更令人苦恼。

5、食欲严重下降:可能癌瘤本身造成的疼痛不适、便秘和情绪紧张抑郁以及肠胃道念珠菌病等有关,对食物缺乏兴趣,并且常因胃、食道下段或肝的肿瘤刺激横膈膜造成时候呃逆现象,在精神和营养的摄取上的匮乏,更加重了癌肿病人的病情。

6、恶性腔内积液:恶性腔内积液是恶性肿瘤的重要并发病,肝癌晚期发生恶性腔内积液的部位有胸腹腔、腹膜腔、心包腔等,若处理不当可致迅速恶化导致死亡。

 

肝癌并发症

肝癌的并发症主要为消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等,这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因 

上消化道出血

上消化道出血是肝癌最常见的严重并发症,也是导致肝癌死亡最主要原因。

肝癌结节破裂 

原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症,发生率达9%22.6%,发病较急,病情凶险,预后较差,早期诊断及时治疗对改善患者的预后有一定帮助。

肝硬化

肝癌患者多伴有肝硬化,肝硬化在肝功能失代偿时,常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现,而此时肾脏并无器质性病变,称此为肝肾综合征(或肝性肾功能衰竭,HRS人此类患者大多数有进行性加深的黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及顽固性腹水等肝功能衰竭的表现,疾病末期的特点是深昏迷、严重少尿和血压进行性下降。

肝性脑病

肝性脑病是最危险的并发症,占肝癌死亡原因的34.9%左右,常发生于肝癌的终末期,多由于肝癌或同时合并的肝硬化导致肝实质的严重广泛破坏所致,在诱因上多见于上消化道出血、感染、电解质紊乱、大量利尿药的应用或放腹水等,其治愈率低。预后差,因此应积极治疗和预防,避免其诱发因素的发生。

上消化道出血

上消化道出血是发生率最高的并发症,约占肝癌死亡原因的15.1%,病人常因出血性体克或诱发肝性脑病而死亡,其导致上消化道出血的原因有:食管胃底静脉曲张、凝血机制障碍、胃肠黏膜糜烂等,因此应积极治疗的同时应注意诱发病因的出现。

肝肾综合症

肝癌患者多伴有肝硬化,在出现肝功能失代偿时,常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现,但此时肾脏并无器质性病变,发病急者可在短期内恶化、死亡,此类患者多数有进行性加深的黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及顽固性腹水等肝功能衰竭的表现,随着病情的加重可表现为深昏迷、严重少尿和血压进行性下降,进而危及生命安危。

感染

肝癌患者由于抵抗力低下和长期卧床等原因而易并发各种感染,多表现为呼吸道、肠道、胆系及腹腔,其表现因感染部位不同而不同,因此肝癌患者应注意增强自身抵抗力,避免诱感因素的发生。

发热

癌性发热在肝癌患者中较为常见,多为持续低度到中度的发热。癌性发热的主要原因是肝癌坏死后释放致热原进人血液循环所致,抗菌治疗无效且除发热外并无其他明显不适症状,应注意与感染所致的发热相鉴别。


诊断

病理诊断

1、肝组织学检查证实为原发性肝癌者。  

2、肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

临床诊断  

1、如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFP>400mg/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者  

2B型超生显像可显示直径2cm以上的肿瘤,对早期定位检查有较大的价值;电子计算机X线体层摄影(CT) 可显示直径1.0cm以上的肿瘤;放射性核素扫描 能显示直径3-5cm以上的肿瘤;其它X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。  

3、影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者。

鉴别诊断

肝癌

肝癌图册

1、继发性肝癌有肝外肿瘤表现,病情发展较缓慢,症状较轻,AFP检测一般为阴性,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。  

2、肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检查AFPAFP异质体,密切随访病情。  

3、活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFPALT

4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现,肿大的肝脏表面平滑无结节,触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。诊断困难时,可在超声引导下作诊断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。  

5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿痛,来自肾、肾上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质,AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查方能确诊。  

6、肝非癌性占位性病变如肝血管瘤,多囊肝,包虫肝病等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断,有时需剖腹探查。

常规诊断检查

()甲胎蛋白测定:是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原,为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一,对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其它证据,α-FP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续一个月以上,并能排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。

 ()血液酶学检查:肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶,硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常,但由于缺乏特异性,多作为辅助诊断。

 ()超声检查:应用B型超声波检查,可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。

 ()放射性核素肝扫描:应用198金,99m锝,131碘玫瑰红,113m铟等玫瑰红,113m铟等进行肝扫描,常可见肝脏肿大,失去正常的形态,占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区,对肝癌诊断的阳性符合率为8590%,但对于直径小于3厘米的肿瘤,不易在扫描图上表现出来。

 传统的放射扫描仪由于分辩率低,扫描速度慢,且只是静态显象,故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和放射性核素扫描(ECT)等新技术,可提高诊断符合率达90-95%

 ()CT检查:分辩率高,可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵。尚不能普遍应用。

 ()选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查,对血管丰富的癌肿,有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。

 ()X线检查:腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高,活动受限或呈局限性隆起,位于肝左叶或巨大的肝癌,X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

原发性肝癌实验室检查

1)肝癌血清标志物检测 ①血清甲胎蛋白(AFP)测定 对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP400μg/L,并能排除妊娠、活动性肝病等,即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体,可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查 肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。

2)影像学检查 ①超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓,其诊断符合率可达90%。②CT检查 具有较高的分辨率,对肝癌的诊断符合率可达90%以上,可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查 诊断价值与CT相仿,对良、恶性肝内占位病变,特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿,其分辨率低限约1cm,对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查 在B型超声导引下行细针穿刺,有助于提高阳性率。

继发性肝癌

大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内,但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALPGGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断,结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤;CT表现为混合不匀等密度或低密度占位,典型的呈现“牛眼”征;MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发,少数有“靶”征或“亮环”征。

诊断

根据发病原因、临床表现、检查结果,针对不同情况进行明确诊断。


治疗

根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗,是提高疗效的关键;治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗,中医中药治疗肝癌也多有应用。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断,强调实施规范化的综合治疗。

一、以手术治疗为主的综合治疗

肝癌的治疗目前仍以手术切除为首选方案。尤其是早期肝癌患者。手术后宜予一定的化疗,以减少术后复发之机会。若有条件做肝动脉碘化油栓塞化疗更加。术后还需给与一些生物反应调节剂治疗、中药治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法,通过完整的清除肿瘤组织,达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步,肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关,还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好,即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变,肝功能正常或接近正常,具体需要客观的肝功能储备评估指标,如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标,同时没有肝外肿瘤转移灶,肿瘤部位局限,而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上,五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗,可以获得更好的效果。

二、非手术疗法的综合治疗

若诊断成立时肝癌已不适合手术切除,则可进行非手术治疗。基本的选择如下:

1、以局部酒精注射疗法为主的综合治疗。

2、以TACE为主的综合治疗。

3、以放射治疗为主的综合治疗。

4、以中药为主的综合治疗

当然对这一类病人更需要营养治疗、心理治疗、减症治疗等。

三、化学药物治疗

经剖腹探查发现癌肿不能切除,或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者,可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏灌注装置)作区域化疗栓塞;对估计手术不能切除者,也可行放射介入治疗,经股动脉作选择性插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用如碘化油)和抗癌药行化疗栓塞,部分患者可因此获得手术切除的机会。

四、放射治疗

对一般情况较好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者,可采用放射为主的综合治疗。

 减轻肝癌疼痛方法

饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物,不宜过饱,少量多餐。保持大便通畅,减轻腹胀,以免诱发疼痛。

 保持环境安静舒适,执行保护性医疗制度,耐心听取患者倾诉,给予适当安慰,减轻患者心理负担,提高痛阈。

疼痛时尽量深呼吸,以胸式呼吸为主,减轻腹部压力刺激。

取舒适的体位。患侧卧位及半卧位,可减轻腹壁紧张,减轻疼痛。

局部轻轻按摩,不可用力,否则易致肿块破裂或扩散。

保持情绪稳定,焦虑的情绪易引起疼痛加深。

转移注意力,可看些小说、漫画等分散注意力。

按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始,如阿司匹林、强痛定(布桂嗪)、平痛新(奈福泮)、消炎痛(吲哚美辛)栓等。若不能缓解,在此基础上,加弱阿片类镇痛剂,如可待因、丙氧酚等;若疼痛剧烈,则可用强阿片类镇痛剂,如度冷丁(哌替啶)、美施康定等,现在又有一种新型贴剂多瑞吉,镇痛效果可达到72小时。


护理

1、呼吸道护理:由于手术创伤大,膈肌抬高,呼吸运动受限,患者如出现咳嗽、咳痰困难,可给予雾化吸入,每次雾化吸入后及时给予翻身,轻叩背部,指导患者双手按压切口,深呼吸咳嗽。鼓励将痰咳出。

2、饮食护理:一般禁食3天,肠蠕动恢复后,给予全流一半流一普食。由于肝功能减退,食欲不振,营养状况较差,应给予营养支持,患者能进食时,指导患者选择一些高热量、适量优质蛋白、高维生素、低脂、低钠、易消化食物。少食多餐为基本原则,避免生冷及硬性食物,定时测量患者体重,以了解营养状况。

3、清洁护理:因引流管、保留导尿、营养不良及痰液过多可以成为感染的潜在危险,应加强皮肤护理,每日用温水擦洗全身数次,保持口腔及会阴部清洁,保持床铺清洁干燥,每日更换床单及病号服一次。禁食期间加强口腔护理。患者及家属不可随意揭开纱布,用手触摸切口,以防污染。更换各引流管时,一定要用稀碘酊棉签消毒,合理使用抗生素,预防和控制感染发生,密切观察术后5天内体征:有无出血点、紫绀及黄疽,观察伤El渗液、渗血情况,监测患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排输液顺序,为患者诊疗提供可靠的依据。

4、康复护理:患者因肝叶切除,应密切观察意识状态,有无精神错乱,自我照顾能力降低,性格及行为异常,饮食禁用高蛋白饮食,给予碳水化合物为主的食物,保证水、电解质和其他营养的平衡。卧床休息避免剧烈运动,术前清洁肠道,可以减少血氨的来源,消除术后可能发生肝性脑病  的部分因素,术后间歇给氧34天,以保护肝细胞。使血氧饱和度维持在95%以上。

3.心理护理:肝癌晚期患者,因心理非常痛苦,情绪上会出现焦虑、烦躁甚或轻生念头,护理时一定要多从心理上、感情上下工夫,使患者尽可能树立与癌症斗争的信心。患者应树立战胜疾病的信心。保持情绪稳定,心情愉快,以积极乐观的态度配合各项治疗和护理,尽快康复。


预防

积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果,对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质,戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施。在肝癌的一级预防尚未完善之际,肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要。自实施肝癌筛查以来,原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平,早期肝癌比例不断增高,5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查,检出了许多早期肝癌,经过早期诊断、早期治疗,有效地降低了肝癌的病死率。

人群预防

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,每年新发病例约11万例,占全世界病例40%左右。控制肝癌的发病率、降低死亡率,目前肝癌防治已列入我国预防重点。肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点。

个人预防

(1)一级预防:个人一级预防应在人群预防的基础上进行,除了自觉接受人群预防的各项措施外,针对致病因素,采取适当的措施。

(2)二级预防:肝癌的二级预防就是早期发现,早期诊断,早期治疗,即预防肝癌的临床发作。对于肝癌高危人群应定期作AFPB超检查,至少每半年一次,这样可使许多肝癌病人得到早期诊断。早期诊断的目的在于早期治疗,早期肝癌应尽量争取作手术切除,以求根治。有学者指出肝癌二级预防的目的在于抢救病人的生命,而不应满足于诊断后生存期延长,因为这种生存期的延长其中包括了在临床症状出现前就因早期发现而带来的一段生存期。

(3)三级预防:除了早期发现以作根治性手术外,由于肝癌外科临床的进步,复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术,使大批病人获得根治。对于根治性手术后的病人,仍应定期密切随访,每13个月复查一次AFPB超,早期发现复发性肝癌,用时可服用保肝及提高机体免疫力的药物,预防肝癌复发,对于姑息性治疗后的病人,应采用肝动脉插管栓塞化疗,局部酒精注射,放射治疗,免疫治疗,中医中药治疗等一系列综合措施以延缓病人寿命,提高生活质量,对肝癌晚期出现的症状予以对症处理,减轻病人的痛苦。

 怎么阻断乙肝发展成肝癌

“肝炎三部曲”想必大家都有所耳闻,即乙肝→肝硬化→肝癌 ,发展到肝硬化、肝癌的肝炎患者生命会受到严重的威胁。那么,怎么阻断乙肝发展成肝癌呢?

1、对于有乙肝、丙肝等肝病病史的患者应该定期复查血AFP水平和肝脏B超,对肝癌做到早发现、早诊断、早治疗。

2、对于肝炎基础上发展而来肝癌患者,应注重抗病毒治疗的重要性,尽早抗病毒治疗能有效控制肝癌的进展。

3、一旦确诊肝癌,应根据肿瘤的大小、部位、有无肝内外转移及患者全身情况选择合理的肝癌个体化治疗方案。目前手术切除仍然是肝癌治疗的最有效手段。多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改善患者的预后。   4、肝移植是一种有效根治肝癌的手段,尤其适用于合并肝硬化,肝功能失代偿的小肝癌患者,但对于晚期肝癌应严格把握其适应证。   

5、肝癌手术后定期复查非常重要,应定期进行影像学检查以及动态检测AFP变化。



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